Come risolvere i dinieghi di Medicare quando hai una precedente richiesta di risarcimento dei lavoratori in Texas

Ma il reclamo comp dei miei lavoratori è chiuso!

Ricevo più chiamate al giorno da persone che hanno lo stesso problema. Sono su Medicare e stanno cercando di curare presso l'ufficio del medico, hanno un intervento chirurgico o vengono approvati per servizi come Hospice. Dal nulla gli viene detta una dichiarazione scioccante:

Non si arriva da nessuna parte velocemente

Chiamano Medicare: Medicare conferma di avere una richiesta di risarcimento dei lavoratori aperta nel loro fascicolo. Viene quindi detto loro che devono chiamare la compagnia di assicurazioni e fargli inviare via fax la prova della data di chiusura del reclamo.

In ogni stato tranne il Texas, di solito questo può essere fatto. Tuttavia, in Texas, nella maggior parte dei casi non è possibile.

Comprensione delle leggi sulle società di lavoro del Texas

Il codice del lavoro del Texas 408.055 (b) e 408.021 (d) vieta la liquidazione delle prestazioni mediche per le richieste di risarcimento dei lavoratori.
Il Texas Workers 'Compensation Act consente ai dipendenti infortunati di ricevere tutta l'assistenza sanitaria ragionevolmente correlata alla lesione risarcibile e questi benefici non possono essere limitati o risolti da un accordo o accordo.

Comprensione di Medicare e compensazione dei lavoratori

Sezione 111 Segnalazione obbligatoria: Medicare richiede ai vettori assicurativi di indennizzo dei lavoratori di segnalare le richieste di risarcimento dei lavoratori che soddisfano i seguenti criteri:

Indipendentemente dalla data iniziale dell'infortunio, tutte le richieste di risarcimento dei lavoratori che sono attive (aperte) in qualsiasi momento dopo l'1 / 1/2010 che hanno QUALSIASI delle seguenti condizioni:

Più di $ 750 prestazioni mediche totali pagate.
QUALSIASI pagamento / rimborso effettuato al richiedente.
Più di 7 giorni di tempo perso.

Cosa dovrei fare?!

La domanda è sempre: "Se non riesco a chiudere la mia richiesta, come dovrei ricevere un trattamento?" Questo è stato un dibattito in corso per il numero innumerevole di persone che hanno riscontrato questo problema e gli avvocati e i datori di lavoro che cercano di aiutarli.

Quasi tutti attribuiscono la responsabilità a Medicare, presumendo di avere un problema che deve essere corretto. Questo è stato mostrato il 31 luglio 2014 quando il Commissario del Texas Department of Insurance, Division of Workers 'Compensation Rod Bordelon ha scritto una lettera all'amministratore CMS, insieme alla delegazione del Congresso dello Stato del Texas.

La lettera supplicava CMS, chiedendo loro una soluzione alle smentite, ma purtroppo le smentite e la frustrazione sono continuate.

Colpa sbagliata

Dopo diversi anni di battaglie avanti e indietro con Medicare, ho scoperto qualcosa che è ampiamente trascurato. La colpa non è di Medicare, ma dei fornitori.

Medicare ha requisiti di fatturazione molto specifici che tutti i fornitori devono seguire quando inviano le fatture per il rimborso. Questi sono descritti nel Manuale di fatturazione Medicare.



COPERTURA	CHI PAGA	TRATTAMENTO RESO	REQUISITI
MEDICARE	Medicare	Non correlato al lavoro	Nessuna
COMP. LAVORATORI	Comp. Operai	Trattamento di un infortunio sul lavoro	Deve essere correlato alla lesione del WC
TUTTI E DUE	Medicare	Non correlato al lavoro	È necessario identificare i servizi non correlati al record MSP aperto
TUTTI E DUE	Comp. Operai	Trattamento di un infortunio sul lavoro	Nessuna

Come inviare fatture non correlate al record di incidente MSP aperto

Nel campo Osservazioni, indicare: "Servizi non correlati al record di infortunio MSP 15 (azienda lavoratori) attivo ".
Non riportare il codice di occorrenza 04 o i codici di diagnosi relativi al WC nel reclamo. (Potrebbe essere necessario contattare l'assicuratore di indennizzo dei lavoratori per verificare i codici di diagnosi degli infortuni risarcibili e assicurarsi di non utilizzarli per il reclamo.)

E gli altri Stati?

Ogni stato ha le proprie leggi in merito a quando le richieste di risarcimento dei lavoratori possono essere chiuse. Tuttavia, indipendentemente dallo stato, se hai a che fare con un problema simile, queste linee guida per la fatturazione non sono specifiche del Texas. Possono essere utilizzati in qualsiasi istanza in cui il record MSP è ancora attivo.

Se stai gestendo altri tipi di assicurazioni:

È necessario modificare il numero MSP nel passaggio 1 in modo appropriato.
Un codice di occorrenza diverso si applicherebbe al passaggio 2.

Cose che i fornitori del Texas dovrebbero evitare

Chiedere al beneficiario di contattare Medicare e far chiudere la domanda prima che il trattamento possa essere effettuato.
Ritenere i beneficiari finanziariamente responsabili, inclusa la loro trasformazione in incassi per addebiti negati da Medicare.
Rifiutare di presentare ricorso seguendo le linee guida di fatturazione Medicare.

La lotta per i beneficiari di Medicare

La buona notizia è che, se stai riscontrando questo problema, non sei responsabile degli addebiti. Tuttavia, può essere difficile convincere alcuni fornitori a correggere la loro fatturazione. In base alla mia esperienza, posso dirti che chiamare Medicare non risolverà il tuo problema. La fatturazione deve essere indirizzata a ogni fornitore / struttura con cui tratti.

Una storia della mia esperienza

Diversi anni fa, una famiglia mi chiamava che aveva questo problema con la madre. Era molto malata di cancro e stava cercando di entrare in Hospice. In precedenza era un'addetta al servizio di ristorazione che si era tagliata un dito mentre era al lavoro. Non si curava per l'infortunio da più di 10 anni. La struttura Hospice non comprendeva le leggi del Texas e come fatturare a Medicare in questa situazione, quindi le hanno negato l'ingresso. Morì in una quantità di dolore inutile e non le fu mai permesso di entrare in Hospice. La famiglia è stata devastata.

Questo problema influisce notevolmente sulla vita dei beneficiari di Medicare e spesso delle loro famiglie. Non posso iniziare a stimare il numero di persone con cui ho parlato e assistito nel corso degli anni che si trovavano in questa situazione.