Analisi della causa principale e 5 perché: strumenti six sigma per il successo aziendale

L'analisi delle cause principali consente di risparmiare tempo e denaro

I problemi hanno un brutto modo di tornare a perseguitarti. Pensi che li risolvano e, oops! si presentano di nuovo. I problemi negli affari sono come l'acne sul viso di un adolescente, immagino, o i denti di leone in un giardino.

Ma se scavi fino in fondo ed estrai una radice di dente di leone e tutto il resto, non ricrescerà. Quindi, se riusciamo a trovare la radice profonda di un problema, possiamo risolverlo una volta per tutte. E, di solito, le soluzioni più profonde in realtà costano meno dei rimedi più costosi che abbiamo provato.

Quindi, il primo passo nella creazione di soluzioni economiche e permanenti è trovare la causa profonda o la causa principale del problema. E i Cinque Perché - chiedendoti perché? cinque volte: è il modo più semplice per farlo!

Cosa può fare l'analisi delle cause principali

L'analisi della causa principale può risolvere i problemi più misteriosi e complicati. Se non sappiamo perché si sta verificando un problema, utilizziamo l'analisi della causa principale per risolvere il mistero. Se pensavamo di aver risolto un problema e il problema si ripresenta, è un problema persistente. Usiamo l'analisi della causa principale per scoprire la causa reale, più profonda (radice) e prenderci cura di essa. Quindi risolviamo il problema e non si ripresenta.

L'analisi della causa principale funziona in due direzioni

L'analisi della causa principale può essere utilizzata in due modi diversi. In ingegneria, viene utilizzato per arrivare alla radice di un particolare problema. Conoscendo la causa principale, possiamo eliminare la fonte dei difetti una volta e in modo permanente. Di solito, questa è anche la soluzione più economica. Prevenire che un problema si verifichi di solito è meno costoso che lasciarlo accadere e quindi affrontarlo dopo il fatto.

L'analisi della causa principale può essere utilizzata anche a livello di gestione per eliminare un problema e anche prevenire molti altri problemi di natura simile. Il nostro caso di studio mostrerà come utilizzare un'analisi della causa principale in entrambi i modi.

Quando utilizziamo un'analisi della causa principale sia per eliminare un problema sia per eliminare molti problemi simili, vediamo un enorme miglioramento della qualità e del valore a un costo molto basso. Ma, come vedrai, molte aziende non sono disposte a utilizzare l'analisi delle cause alla radice a livello di gestione.

Car Fire

Non è quello che vuoi che accada sulla tua catena di montaggio!

David Shankbone (CC BY), tramite Flickr

Parole chiave

Una buona ingegneria richiede un uso molto preciso del linguaggio. Anche parole di uso quotidiano come "perché", "difetto" ed "errore" hanno significati precisi. Ecco i termini che devi conoscere.

Problema: qualcosa che va storto che crea prodotti difettosi o ritardi o sprechi, costandoci denaro.

Processo: una serie di fasi di lavoro, ad esempio in una catena di montaggio o durante l'elaborazione di una richiesta di risarcimento.

Prodotto, risultato, output, deliverable: il risultato di un processo o una fase di un processo. Spesso, l'output di un processo è l'input per il processo successivo. E il risultato finale è il prodotto per il cliente.

Difetto: una qualità di un prodotto che non funziona, che non soddisfa i requisiti o le specifiche del cliente.

Errore: un difetto in un processo che porta o può portare a un difetto.

Variabilità o variazione: una differenza nel processo o nel risultato che può o non può essere un errore e può o non può portare a un difetto. Se non è un errore e non porta a un difetto, allora è una variazione accettabile.

Ingegneria: il lavoro tecnico di definizione e misurazione dei processi per creare prodotti.

Ingegneria della qualità: il lavoro tecnico di prevenzione, eliminazione o riduzione degli errori a un livello accettabile in modo che i prodotti risultanti siano a zero difetti o abbiano un tasso di difetti accettabilmente basso.

Causa (di un errore): una differenza nel processo che porta a una differenza significativa, che porta a un difetto.

Perché: quale differenza (in corso) ha portato a una differenza significativa (un errore) che ha portato a un difetto?

I cinque perché: un metodo per l'analisi delle cause alla radice

L'analisi della causa principale inizia esaminando un difetto, ovvero il risultato fallito di un processo. Quindi iniziamo a cercare l'errore, cioè la fase del processo eseguita in modo tale da produrre un difetto.

La chiave è che i risultati difettosi sono diversi dai risultati in cui funziona il prodotto. Quindi, la domanda "perché?" significa davvero, precisamente, "Qual è la differenza nel processo che porta a una differenza nel risultato?" Oppure, "Quale errore nel processo porta a un risultato difettoso?"

Nell'esaminare un processo, guardiamo gli input, il processo di lavoro, gli output, gli strumenti, le tecniche, le risorse e l'ambiente di lavoro. Sappiamo che, a volte, abbiamo un output difettoso. In quelle occasioni, deve esserci qualche differenza nel processo di lavoro, o negli input, o nelle tecniche utilizzate, o negli strumenti, nelle risorse o nell'ambiente di lavoro. Una volta che abbiamo una differenza correlata alla produzione del difetto, abbiamo una possibile causa. Ma perché si è verificato quell'errore? Per scoprirlo, chiediamo "perché?" di nuovo, ripetendo il processo. Ad un certo punto, arriviamo a un fattore semplice e ovvio che può essere facilmente gestito e modificato. Di solito è il punto in cui abbiamo chiesto "perché?" cinque volte. A volte abbiamo bisogno di meno di cinque ripetizioni della domanda "perché?" Molto raramente, abbiamo bisogno di più.Quindi chiamiamo la tecnica dell'indagine ripetuta sulle cause dei Cinque Perché.

Il nostro caso di studio: Cars on Fire

Un mio collega e ingegnere della qualità, Jim Sorensen, è stato chiamato in uno speciale progetto di ingegneria che illustra l'analisi delle cause alla radice. C'era un problema insolito su una catena di montaggio di automobili: a caso, le auto prendevano fuoco. Ad un certo punto, alcune delle auto, quelle che ricevono una vernice trasparente, vengono spinte in un forno per riscaldare e fondere il rivestimento di vernice sulla carrozzeria dell'auto. La cottura viene eseguita in un forno per vernici con radiazione infrarossa e dura circa otto minuti. C'erano tre forni identici che lavoravano uno accanto all'altro. Alcune delle auto hanno preso fuoco in ogni forno. Ma lo schema sembrava del tutto casuale: alcune auto bruciavano in ogni forno, e nessuno poteva vedere cosa rendesse quelle auto diverse dalle altre auto che entravano nel forno, né riusciva a trovare una differenza nel modo in cui funzionava il forno.

Jim è stato chiamato per trovare il problema e proporre una soluzione.

Jim ha trascorso tre settimane seduto su uno sgabello, a guardare le macchine che entravano nel forno. Da questo, ha confermato ciò che gli altri avevano visto: non c'era niente di diverso al forno, o visibile in macchina, che spiegava perché alcune auto prendevano fuoco, e la maggior parte no. L'unico indizio era che tutti gli incendi erano iniziati nello stesso punto, sotto il cofano, sul motore.

Jim iniziò a scavare più a fondo. Ha tracciato a ritroso il processo della catena di montaggio.

Una delle stazioni ha svolto il lavoro di assemblaggio degli strati della cappa. Lo strato interno, o inferiore, della cappa era a posto. Un operaio ha posizionato una coperta termica sopra il cappuccio. Quindi la parte superiore del cappuccio è stata fissata sulla coperta termica. Jim notò che ogni decima coperta aveva una grande X arancione su di essa. Si chiedeva perché?

Queste coperte termiche sono state progettate per irradiare il calore dal motore nell'aria e anche per riflettere il calore della luce solare lontano dal motore. Quindi hanno funzionato bene solo se sono stati installati con il lato destro verso l'alto.

Jim ha rintracciato le coperte fino alla banchina di carico da dove provenivano dal subappaltatore che le aveva prodotte. Li trovò in casse, con una nota: "Ogni decima coperta capovolta per il conteggio". Il retro di ogni coperta è stato dipinto con una grande X arancione per dire "This Side Down". Ma ogni decima coperta era capovolta. Ed era per questo che Jim vide una grande X arancione sulla coperta termica andare sotto il cofano. Le cose hanno cominciato ad avere un senso. Una coperta termica invertita concentrerebbe il calore del forno verso il basso, sul motore. Con più calore, il motore potrebbe prendere fuoco.

Jim ha fatto risalire le coperte al subappaltatore. Ha scoperto che il subappaltatore stava consegnando le coperte secondo le specifiche: non c'era nulla nel contratto che dicesse che le coperte dovevano essere girate tutte a destra verso l'alto, solo che il lato inferiore doveva avere una grande X arancione su di esso, cosa che ha fatto.

Quindi, ecco i cinque perché nel processo di Jim:

Perché queste auto prendono fuoco e non altre? Risposta: non è visibile nel forno in cui avviene il processo.
Perché non è visibile? Deve essere sotto il cofano.
Perché c'è un problema? Cosa c'è sotto il cofano e in cosa è diverso? C'è una coperta termica che è capovolta circa una volta su dieci. Questo concentra il calore del forno sul motore, provocando talvolta un incendio.
Perché la coperta è installata capovolta? Perché arriva capovolto dal produttore?
Perché l'installatore non lo gira nel verso giusto? Nessuno gli disse che la coperta doveva essere posizionata con la grande X arancione rivolta verso il basso.

Questo porta a una soluzione piuttosto ovvia: dì all'installatore della coperta di assicurarsi che il lato della coperta con la grande X arancione sia rivolto verso il basso, sul lato inferiore del cofano, verso il motore.

Chiedere il "perché" giusto

"Perché" può sembrare una parola semplice, ma non lo è.

Ci sono molti modi per chiedere "perché?" che non danno risposta utile.

"Perché io?" è il pensiero della vittima.
"Perché Dio lascia che questo accada?" riguarda la giustizia e nel campo della religione, ma non fa parte dell'ingegneria.
"Perché le cose vanno sempre male?" è troppo vago e generico per essere utile.
"Perché lo sto facendo?" può essere una domanda utile se significa: "In che modo ciò avvantaggia me o i miei clienti?" Ma questo fa parte della gestione esecutiva, non della gestione della qualità.

Il "perché" nella gestione della qualità è molto specifico. Quale variazione nel processo ha fatto "una differenza che ha fatto la differenza" (Gregory Bateson, la sua definizione di informazione). Quale variazione nel processo ha prodotto un risultato che ha portato a un difetto? Se possiamo rispondere a questa domanda, possiamo cambiare il processo, prevenire l'errore ed eliminare il difetto.

In realtà, la soluzione non è così facile come sembra. Dirlo all'installatore non è sufficiente. La procedura operativa standard scritta per quel lavoro deve essere riscritta. In caso contrario, il problema si ripresenterà se un nuovo dipendente assume quel particolare lavoro.

C'è anche un'altra soluzione. Potremmo riscrivere il contratto con il subappaltatore delle coperte, richiedendogli di consegnare tutte le coperte con il lato giusto. Avrebbe dovuto inventare un metodo di conteggio diverso, ma questo è il suo problema.

In effetti, probabilmente sarebbe meglio mettere in atto entrambe le soluzioni. Questo fa tutto ciò che possiamo fare per ridurre le possibilità che il problema si ripresenti. E problemi come questo tendono a tornare e perseguitarci.

Il mistero che rimane

Se la coperta rovesciata fosse l'unica causa degli incendi, un'auto su dieci avrebbe preso fuoco. Ma non è successo. Perchè no?

La risposta si è rivelata essere che il calore aumentato dalla coperta invertita ha riscaldato il motore. Ma lo riscaldava solo abbastanza da provocare un incendio se fosse presente anche qualche altra differenza.

Uno sguardo più approfondito ha mostrato che, sulla parte superiore del motore, c'è un cablaggio, un fascio di cavi elettrici che serve diverse caratteristiche dell'auto. A seconda delle diverse caratteristiche aggiunte, sono state utilizzate diverse imbracature. Solo l'imbracatura che andava proprio sopra il motore, più vicino al cofano, rischiava di prendere fuoco. E alcuni di quei cablaggi avevano solo problemi di fusione dei fili, non un incendio visibile. In effetti, il produttore ha dato la caccia a quelle auto e ha sostituito il cablaggio prima che le auto fossero vendute.

Quindi, le uniche auto che hanno preso fuoco avevano:

Un rivestimento trasparente (in modo che andassero nel forno)
Un particolare cablaggio (con fili vicini al cofano che potrebbero prendere fuoco)
Una coperta termica invisibile capovolta sigillata all'interno del cappuccio

Il cablaggio e il rivestimento trasparente erano opzioni standard. Solo la coperta termica capovolta era un difetto. Quindi prevenire quell'unico errore - l'installazione capovolta della coperta termica - ha impedito alle auto di prendere fuoco o di avere fili sciolti.

Linee di assemblaggio nel corso degli anni

Un diorama della catena di montaggio del Modello T. Le auto Ford modello T sono state prodotte dal 1908 al 1927 e, per quanto ne so, non hanno avuto incendi.

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La fine della nostra storia

Jim riportò i risultati della sua analisi al responsabile delle operazioni che lo aveva assunto. Il responsabile delle operazioni ha detto: "Di chi è la colpa?"

La risposta era abbastanza chiara, anche se Jim non l'ha detto. La risposta è stata: "Colpa tua, signore". Solo il responsabile delle operazioni può conoscere abbastanza il flusso di tutte le operazioni per assicurarsi che l'output di un processo sia un input corretto per il processo successivo.

Nota che il manager ha posto la domanda sbagliata. Non ha chiesto: "Perché?" Ha chiesto "Chi? Di chi è la colpa? "

Adesso faremo un viaggio immaginario. E se il manager avesse posto la domanda giusta: perché problemi come questo si verificano nella mia fabbrica? Ciò inizierebbe un'analisi delle cause alla radice della gestione.

I cinque perché della gestione

Eccoci qui:

Perché abbiamo scoppiato incendi casuali senza causa distinguibile? Perché non conoscevamo i dettagli del nostro processo.
Perché non conoscevamo i dettagli del nostro processo? Perché i lavori non erano definiti con sufficiente precisione e ai lavoratori non veniva conferito potere se gli veniva detto perché stavano facendo quello che stavano facendo e non veniva detto completamente correttamente come farlo.
Perché è successo? Perché abbiamo fatto ipotesi, invece di documentare attentamente le procedure a livello ingegneristico in modo chiaro e consapevole.
Perché abbiamo fatto supposizioni? Perché operiamo in un ambiente incolpevole, dove la persona più anziana chiede: "Di chi è la colpa?"
Perché il senior manager pensa in termini di colpa? Perché la cultura aziendale è incentrata sulla colpa e non sulla genuina comprensione. Con una vera comprensione come obiettivo, potremmo collaborare come una squadra. Ogni lavoratore potrebbe sapere come dovrebbe essere svolto il lavoro ed essere sicuro di farlo bene. Avremmo processi trasparenti e vedremmo perché i difetti si verificano molto più facilmente. Avremmo il potere di sollevare tempestivamente domande sulla variabilità nel processo, invece di svolgere il nostro lavoro in modo meccanico.

A livello di gestione, i 5 perché dimostrano costantemente che processi ben definiti e ripetibili sono l'inizio di operazioni efficaci che forniscono risultati di alta qualità a basso costo.

Andiamo oltre lavorando come una squadra per creare un miglioramento continuo. Sia che lo consideriamo l'implementazione del Six Sigma in tutta l'organizzazione o la crescita delle capacità attraverso il Capability Maturity Model (CMM), in entrambi i casi, stiamo migliorando le operazioni integrando la saggezza di ciò che originariamente era chiamato Total Quality Management (TQM) nella nostra gestione operativa.