Trascrizione dei rapporti dell'autopsia

Come osserva questo dipinto del 1632, le autopsie sono in corso da centinaia di anni.

Rembrandt, foto PD, tramite WikiMedia Commons

Autopsia e trascrizione medica

Ogni specialità in medicina ha il suo insieme "solito" di parole di vocabolario sebbene ci possa essere un po 'di sovrapposizione tra le specialità. Per esempio, ci si aspetterebbe di trovare almeno una parte della terminologia per cardiologia nella medicina polmonare semplicemente perché molto spesso c'è un intreccio della meccanica del corpo che riguarda entrambi i sistemi. Ci può essere anche qualche incrocio tra questi due sistemi corporei quando ci si riferisce al cuore e alle condizioni che interessano questo organo.

L'autopsia è una specialità della medicina clinica in cui il MT non motivato può trovare alcuni ostacoli. Sebbene la terminologia di questa specialità possa essere trovata nelle sezioni di patologia di alcuni dizionari medici, la terminologia può essere molto impegnativa quando si tenta di imparare il "gergo" dell'autopsia.

Questo autore, in qualità di istruttore in linea di terminologia medica, ha trovato molto frustrante indirizzare gli studenti verso risorse affidabili specifiche per la trascrizione dei referti dell'autopsia. Alcuni servizi di trascrizione offrono stage in questa specialità della medicina che è altamente tecnica e considerata dalla maggior parte del materiale di livello 2.

La comprensione degli scopi dell'autopsia e del linguaggio della medicina che la circonda è fondamentale per preparare sia gli studenti che i medici a trascrivere i rapporti. Contrariamente alle concezioni della maggior parte delle persone, tutte le autopsie non sono create uguali.

Tipi di autopsia

Esistono fondamentalmente due diversi tipi di autopsie, sebbene ciascuna possa essere eseguita in modo abbreviato o esteso. I due tipi differiscono perché le circostanze che circondano la morte sono diverse.

Autopsia clinica. Questo è il tipo di autopsia eseguita quando qualcuno muore in un ospedale e c'è una domanda sulla causa della morte. Ad esempio, un paziente che apparentemente stava bene e si sta riprendendo dopo l'intervento chirurgico, ma improvvisamente ha un arresto cardiaco e muore. Il risultato è "probabilmente" un'embolia polmonare, ma per confermarlo è necessario eseguire un'autopsia.

Autopsia forense. Questo è il tipo di autopsia eseguita su una persona non identificata trovata morta nel bosco, una persona identificata trovata tre giorni dopo la sua morte nella loro casa, o il tipo di autopsia eseguita su una vittima accoltellata o su una vittima di arma da fuoco. I dettagli dell'autopsia sono solitamente molto approfonditi e possono anche includere prove portate con il corpo come effetti personali o cose trovate sulla scena del crimine. Le prove e le modalità di morte possono essere utilizzate come prove nei casi penali e devono essere accuratamente documentate.

Cosa ci dicono le autopsie

In termini più semplici, le autopsie ci forniscono le seguenti informazioni:

• Cosa. Cosa ha ucciso la persona
• Quando. Quando è morta la persona, oggi o la scorsa settimana?
• Perché. C'erano lesioni o condizioni che contribuivano?

Anche il modo di morte è di grande importanza ed è sempre uno dei seguenti:

• Naturale
• Accidentale
• Omicidio
• Suicidio
• Indeterminato

Questa tela a olio del 1890 ritrae l'autopsia.

E. Simonet, PD-Art, tramite Wikimedia Commons

Anatomia di un rapporto di autopsia

La maggior parte dei rapporti di autopsia odierni segue un formato. Questo formato può variare a seconda dell'istituto, ma contengono per lo più la stessa raccolta di informazioni di base.

Va anche notato che i medici legali possono eseguire le autopsie (e di solito lo fanno) ma anche i medici legali possono eseguirle. A differenza dei medici legali (che di solito sono medici con un background in patologia forense), i medici legali possono essere il meccanico della stazione di servizio locale in una zona rurale con esperienza medica ma non un medico. La maggior parte dei medici legali sono medici, ma in alcuni casi le autopsie sono affidate a qualcuno che ha un altro lavoro a tempo pieno. I loro rapporti ovviamente sarebbero probabilmente meno tecnici di quelli di un medico legale a New York City.

Componenti di base del rapporto dell'autopsia (la maggior parte farà parte di ogni rapporto):

• Lenzuolo per autopsia. Informazioni generali come la causa della morte.
• Riepilogo storico. Dettagli di ciò che è accaduto prima della morte della persona.
• Tipo di esame, data, ora, luogo, assistenti e partecipanti. Specifiche dell'esame.
• Presentazione, abbigliamento, effetti personali, articoli associati. Come è arrivato il corpo.
• Prova di intervento medico. Intubazione, defibrillazione, cardioversione, ecc.
• Modifiche post mortem. Rigor mortis, livor mortis, putrefaction, ecc.
• Studi di imaging post-mortem. TC o RM per determinare se è necessaria l'autopsia.
• Identificazione. Cicatrici, tatuaggi, cicatrici chirurgiche, altezza, peso, ecc.
• Prove di lesioni. Ferite da arma da fuoco, ferite da coltello, ossa rotte, ecc.
• Esame esterno. Condizione del corpo (che influisce sull'organizzazione del funerale).
• Esame interno. Ispezione di organi per segni di malattia, trauma, ecc.
• Elenco delle cassette istologiche e descrizioni microscopiche. Campioni prelevati e registrati.
• Tossicologia, risultati di procedure di laboratorio e accessorie. I laboratori vengono eseguiti per determinare i risultati
• Diagnosi patologiche. Diagnosi organizzate per sistema anatomico.
• Riepilogo e commenti. Correla tutto quanto sopra e determina la causa della morte
• Dichiarazione della causa di morte. Include i risultati del foglio anteriore e determina la causa principale.

Titoli di secondo livello per esame esterno

Alcuni rapporti saranno suddivisi per intestazioni riportate di seguito per definire più chiaramente i risultati di un esame esterno. Questi sono generalmente più comuni nelle autopsie forensi.

• Generale: decolorazione, odore, idratazione, abitudine corporea e distribuzione dei capelli
• Testa: reperti nel cuoio capelluto, fronte, cavità nasale, bocca, ecc
• Collo: masse, cicatrici, abrasioni, contusioni, segni come segni di legatura
• Torso: seno, genitali, regioni inguinali, busto anteriore e posteriore, glutei
• Estremità superiori: gomiti, polsi, avambracci, dita, mani
• Arti inferiori: cosce, ginocchia, gambe, caviglie, piedi e dita dei piedi
• Prova di infortunio: dettaglio di lesioni esterne o assenza di lesioni
• Riepilogo: risultati generali dell'esame esterno

Titoli di secondo livello per esame interno

Allo stesso modo, a volte in autopsie più approfondite, l'esame interno sarà suddiviso in titoli per annotare più facilmente i risultati in modo organizzativo.

• Torso: descrizione di organi / tessuti pelvici, addominali e toracici (vedi sotto)
• Testa: descrive cervello, dura, cuoio capelluto, cranio, ecc
• Collo e faringe: descrive i vasi del collo, la lingua, la faringe, ecc.
• Colonna vertebrale e midollo: descrizione del midollo e della colonna vertebrale, se necessario.
• Dissezione aggiuntiva: descrive aree specifiche come una placenta o un muscolo.

A causa delle grandi dimensioni / categoria del busto, potrebbero esserci le cosiddette intestazioni di terzo livello solo per il torso come:

• Metodo di eviscerazione / dissezione: come sono stati rimossi gli organi.
• Parete toracica, pareti addominali e cavità: costole, cavità peritoneale, ecc.
• Peso degli organi: quanto pesava ogni organo in grammi.
• Sistema cardiovascolare: descrizione del cuore e dei vasi.
• Sistema respiratorio: descrizione di polmoni, diaframmi, ecc
• Apparato digerente: descrizione dallo stomaco all'ano.
• Sistema epatobiliare: descrizione di organi come fegato, cistifellea, ecc.
• Sistema reticoloendoteliale: descrizione dei linfonodi, milza, midollo osseo, ecc.
• Sistema urogenitale: descrizione di vescica, reni, organi riproduttivi, ecc.
• Sistema endocrino: descrizione di tiroide, paratiroidi, ghiandole surrenali, ecc.

Importanza del rapporto dell'autopsia

Per qualsiasi motivo si ritenga necessaria un'autopsia, il verbale dell'autopsia è un'informazione vitale e finale nella vita di una persona. Le autopsie possono essere eseguite per molte ragioni e mentre la maggior parte dei MT trova la trascrizione dei referti dell'autopsia piuttosto deprimente, questo particolare referto della cartella clinica svolge una funzione molto vitale nella comunità medica di oggi.

Considera questi punti:

• Non si fanno autopsie su tutti coloro che muoiono in ospedale: la ragione ripresa lo detta.
• Un'autopsia può fornire la chiusura a una famiglia quando qualcuno muore improvvisamente.
• Le autopsie forensi possono determinare molti fattori: suicidio contro omicidio.
• Le condizioni mediche o le lesioni sono spesso sconosciute ma scoperte da un'autopsia.
• La ricerca medica è beneficiata direttamente da un'autopsia.

Cosa dovrebbero sapere i MT sui rapporti di autopsia

Oltre alla formattazione dettagliata come indicato sopra, un trascrittore medico dovrebbe essere a conoscenza di queste risorse necessarie durante la digitazione dei rapporti dell'autopsia:

• È necessaria una forte conoscenza o capacità di ricerca per l'anatomia e la fisiologia.
• Le risorse terminologiche di medicina patologica sono un must.
• I rapporti di esempio dell'autopsia sono di grande aiuto per la comprensione dei termini.
• La conoscenza della tossicologia e / o dei termini di laboratorio è molto utile.
• Allo stesso modo, la conoscenza della terminologia radiologica è un grande vantaggio.

All'inizio, soprattutto quando si è appena usciti dalla scuola, un MT potrebbe essere sopraffatto durante la digitazione dei rapporti dell'autopsia. Ancora una volta, va notato che la trascrizione dell'autopsia è considerata dalla maggior parte dei criteri di Livello 2 (come determinato dall'AHDI — Association for Healthcare Documentation Integrity), il che significa che si tratta di materiale più sofisticato e al di fuori del regno abituale della MT alle prime armi.

Detto questo, con diligenza e risorse e campioni adeguati, la maggior parte dei MT può assimilare questo linguaggio specialistico della medicina. Tuttavia, sono necessarie molte ricerche e un'esposizione costante per diventare esperti in questo particolare ramo della trascrizione medica.

È molto utile per i MT trovare risorse terminologiche affidabili e credibili. Un altro complemento all'apprendimento è guardare video e presentazioni da fonti affidabili.

In qualsiasi tipo di situazione di trascrizione medica, la regola standard è continuare a imparare, continuare a pensare e, soprattutto, continuare a fare ricerche e diventerà più facile con il passare del tempo. Soprattutto in un'arena così tecnica come la specialità dell'autopsia, sono molto necessari MT qualificati.

Autopsia virtuale

Guarda il video qui sotto per vedere come l'imaging può aiutare nel processo di autopsia.

L'imaging come strumento diagnostico nell'autopsia